Terapi og rådgivning

Vi er her for at hjælpe - udfyld felterne, så vender vi tilbage snarest.

For en ordens skyld gør vi opmærksom på, at der er egenbetaling ved terapi og rådgivning. Du finder priser her.

Husk at læse vores regler om afbud og ændring af tid.

Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Client 1 ID

Hvor ønsker du hjælp? *(Påkrævet)

Hvem ønsker du hjælp hos? *(Påkrævet)

Hvad vil du gerne have hjælp til? *(Påkrævet)

Beskriv din helbredsmæssige situation *(Påkrævet)

Har du tidligere fået behandling (terapi, medicin)? *(Påkrævet)

Beskriv din familiære situation (fx single, kæreste, gift, fraskilt og evt. børn samt børnenes alder) *(Påkrævet)

Beskriv kort din arbejdsmæssige situation *(Påkrævet)

Hvor har du hørt om os? (Læge, sygehus, andet?) *(Påkrævet)

Fulde navn *(Påkrævet)

Adresse *(Påkrævet)

Adresselinje By Postnummer

Telefon *(Påkrævet)

E-mail *(Påkrævet)

Skriv e-mail Bekræft e-mail